Симптомите и лечението на ендометриозата

Ендометриоза: клиника и лечение

Този раздел на сайта е предназначен за акушер-гинеколози, хирурзи, онколози, невропатолози и други специалисти.

През последните години интересът към ендометриозата не само при акушер-гинеколози и гинеколози, но и при хирурзи, онколози, уролози, рентгенолози, терапевти, фтизиатрици, педиатри и други специалисти се е увеличил значително. Въпреки това с диагнозата на заболяването ситуацията е неблагоприятна. Това може да се потвърди от множество наблюдения на пренебрегвани форми на заболяването, когато процесът се разпространява от сексуални към съседни органи и причинява нарушаване на тяхната функция до развитието на стеноза на лумена на червата и уретерите. Досега процентът на хирургическите интервенции за ендометриоза е все още висок до 25-30%, според материалите на Централното здравно звено № 122 на Министерството на здравеопазването на СССР и на клиниката ВМА, наречена след М. В. Ломоносов. С. М. Киров. Една от причините за това е късното диагностициране на заболяването, когато консервативното лечение не може да причини регресия на ендометриозата и да елиминира произтичащите функционални нарушения и анатомични промени.

Значителни трудности се дължат на диагнозата на заболяването в млада възраст и на климактеричния период , както и на комбинацията генитална ендометриоза с туберкулоза, маточни фибромии, синдром на Ален-Мастърс (Allen M., Masters W., 1955), нефропотоза и други заболявания.

Без значение са диференциалната диагноза на ендометриозата с някои онкологични заболявания и комбинация от тях. Често симптомите на двете заболявания са много сходни, например ендометриоза и чревен карцином, ендометриоза и рак на белите дробове , ендометриоза и цервикален рак и др.

От друга страна, наблюденията са известни, когато метакризисът на Шницлер е погрешен за пери-ендометриоза, болестта на Золингер-Елисън за ендометриоза на стомаха или дуоденума. Някои трудности могат да причинят диференциация на овариалния цистаденум с циститни форми на яйчникова ендометриоза.

Не може да се пренебрегне фактът, че ендометриозата може да бъде причина за развитието на остра корема (с увреждане на яйчниците, матката, фалопиевите тръби , червата, следоперативните белези и пъпа ).

Понастоящем задачата не само е навременната диагноза ендометриоза, но и изясняването на нейното местоположение, форма (нодуларни, дифузни, кистозни), които участват в процеса на съседните органи. Също така е необходимо да се установи степента на тежест на заболяването, като се вземе предвид продължителността на спада или загубата на ефективност в периоди на обостряне на ендометриозата. Много важно е изясняването на съпътстващата соматична патология и алергичната анамнеза. Тези разпоредби определят избора на метод за лечение и решението за обхвата на операцията, ако съществуват индикации за този метод на лечение.

Управлението на бременността , раждането, следродилния и пост-абортния период с ендометриоза има редица съществени характеристики.

При лечението на пациенти с ендометриоза има известни успехи, но все още проблемите с лечението далеч не са решени. В допълнение, възникват нови трудности поради тенденцията на пациентите към алергични реакции, наличието на съпътстваща соматична патология, която затруднява употребата на хормонални лекарства.

Продължителната ендометриоза може да доведе до увреждане на нервната система, което увеличава страданията на пациентите или продължава да причинява болка дори след като потиска активността на ендометриозата от хормонални лекарства, лъчетерапия или след радикално хирургично лечение.

Има и промени в лъчевата терапия на заболяването. Дистанционното облъчване на яйчниците, за да се изключи функцията им, не се оправда. По-директно, излагането на лъчение е получено чрез метода за облъчване с близък фокус при огнища на ендометриоза, например в ендометриозата в късния стадий и някои други локализации. В този случай максималният ефект от йонизиращото лъчение се фокусира директно върху фокуса на ендометриозата, а не върху яйчниците.

Тази монография има за цел да запознае лекарите с характеристиките на клиниката, диагностиката и лечението на пациенти с ендометриоза. Освен това ще бъдат разгледани въпросите за управлението на бременността, раждането, след раждането, следоперативните и пост-абортните периоди при жени с ендометриоза.

Материалът за тази монография е 40-годишният опит на автора, данните от руската и чуждестранна литература по различни аспекти на проблема с ендометриозата.

Характеристики на ендометриозата и нейното значение в патологията на женското тяло

Характеристики на ендометриозата . Ендометриозата е хормонално зависимо заболяване, което се развива на фона на имунна хомеостаза, чиято същност е пролиферацията на тъкан, която е сходна по структура и функция с ендометриума, но която е извън границите на нормалното място на маточната лигавица.

Под влияние на функцията на яйчниците и центровете на хипоталамо-хипофизната система, регулиращи тяхната активност в ендометриозните огнища, се появяват циклични трансформации, подобни на промените в лигавицата на матката. По време на бременност в огнищата на ендометриозата се развива децидуална реакция. Децидуални трансформации в стромата на ендометриозата също могат да се наблюдават при лечението на пациенти с препарати на жълто тяло.

Когато в тялото на пациента има няколко огнища на ендометриоза (вътрешен и външен генитал, както и извънгенитални), степента на изразяване на цикличните трансформации в тях не винаги е еднаква. Това се доказва от резултатите от сравнението на макроскопските и хистологичните данни, получени по време на операциите.

Р. Шрьодер (1959) обяснява неравномерната тежест на цикличните трансформации в огнищата на ендометриозата от техния различен произход, а именно огнищата на вътрешната ендометриоза на матката, развиваща се от основния слой на ендометриума, са по-малко склонни към циклични промени в сравнение с външните гениталии и извънземните ендометриоза, развиваща се от функционалния слой на ендометриума.

Причината за неравномерната реакция на ендометриозата с различна локализация спрямо ефекта на хормоналните препарати остава неясна. Защо например ендометриозата на белите дробове с навременна започване на лечението е добре регресирана, цикличната хемоптиза престава и огромното мнозинство от пациентите изпитват постоянно възстановяване, докато ектоцервичната ендометриоза в шийката на матката, при постоперативните цикатри и пъпа не се поддава на продължителна и интензивна хормонална терапия. Всички тези огнища на ендометриоза идват от функционалния слой на ендометриума.

Клиника и диагностика на гениталната ендометриоза

Клиника и диагностика на екстрогенната ендометриоза

Признаването на извънгениталната ендометриоза се основава на зависимостта на клиничните прояви и обективните данни от наблюдения върху менструалния цикъл. По отношение на диагностицирането на екстрагенталните форми на заболяването е важно да се разграничат редица локализации (черва, бели дробове, пикочен мехур) в туморния процес.

Ендометриоза на пикочната система

Торакална ендометриоза

Ендометриозата на белите дробове, плеврата и диафрагмата се отнася до рядкото локализиране на екстрагенталната форма на заболяването. Това обстоятелство се подчертава от много автори [Stuart L., Bednoff M., 1965; Kovarik, J., Toll, G., 1966; Leh Т., 1967; Labay G. et al., 1971; Magre J. et al., 1971; Rebaund Е. et al., 1972; Gradberg I. et al., 1977, et al.]. Независимо от това броят на публикациите за наблюденията на гръдната ендометриоза се увеличава всяка година. Очевидно привличането на вниманието на различни специалисти към тази особена форма на болестта помага да се подобри признаването му.

Ендометриоза (от гръцки ендон - вътре и метро - мат, синоним: аденомиоза, ендометриом, ендометриоиден хетеротопи) - туморни включвания и пролиферация на ендометриоидна тъкан в различни органи и тъкани. Преди пубертета, както и по време на менопаузата, ендометриозата не се развива. С прекратяването на менструалната функция на жената Е. е изложена на обратно развитие. Тези наблюдения дават основание за свързване на развитието на Е с хормонални фактори.

Според общоприетата класификация, ендометриозата се разделя на генитални и извънгенитални. Половете на свой ред са разделени на вътрешни (лезии на матката и тръбите) и външни (яйчници, заджахехнейска област, вагина, външни гениталии, вагинална част на шийката на матката, перитонеум на офталмологичното пространство и малка тазова тъкан). Към екстрагенитета Е се включват лезии, локализирани в бримките на червата, мезентерия, перитонеум в пъпа и други органи. Най-честата локализация на Е е тазовата област. Д. може да метастазира до белите дробове, бъбреците и други органи и също да се развие в постоперативната цикатрикс.

Повечето автори вярват, че в огнищата на ендометриозата има циклични промени, подобни на менструалния цикъл. Въпреки това, в районите на Е. се наблюдават само пролиферации и много рядко се наблюдава фаза на секреция. Хеморагиите в тези области зависят основно от патологични промени в стените на съдовете на ендометриоидните места (EN Petrova, 3. P. Graschenkova и др.). Цикличните промени във външния Е., развиващи се извън матката, са по-изразени.

Неравномерната степен на изразяване на циклични промени в огнищата на вътрешна и външна ендометриоза е резултат от различен механизъм на техния произход. При външната ендометриоза, развиваща се от функционалния слой на ендометриума, реакциите към естрогените и хормона на жълтото тяло са добре изразени. Вътрешната ендометриоза възниква от клетките на основния слой на маточната лигавица, които не отговарят на хормона на жълтото тяло. Около огнищата на Е., особено външната, по правило има признаци на възпаление.

Според местни и чуждестранни автори, при пациентите с ендометриоза се наблюдава стерилитет при 40-80% от случаите (В. П. Баскаков). Наблюденията на В. В. Баскаков потвърждават изследванията на други автори за наличието на протеолитични ензими в огнищата на ендометриозата, независимо от местоположението им.

вътрешна ендометриоза на матката
Вътрешна ендометриоза на матката: 1 - цистично разтеглена жлеза; 2 - цитогенна строма.

Патологична анатомия . При дифузна вътрешна ендометриоза на матката, стената е сгъната (до 4-5 cm), с фокални лезии, се откриват големи и малки възли, които нямат ясни граници с околните тъкани на маточната стена; върху нарязана тъкан от структура на пчелна пита. В дебелината му има жлезисти образувания (фиг.), Заобиколени от цитогенетична строма (хетеротопен ендометриум). Жлезите с различни форми и размери, понякога рязко се разширяват. Кисти са редки в миометриума. Жлезите и кистите са облицовани с един ред цилиндричен епител, понякога сплескан. В зависимост от дълбочината на проникване на хетеротопния ендометриум в миометриума се отличава ендометриозата на матката от 1-ва степен - проникването на жлези и строма от основния слой на ендометриума в не повече от едно поле на зрение, втората степен до 1/2 от дебелината на маточната стена и третата степен до серозната обвивка. При II и III степени на ендометриоза на матката има също хиперплазия на мускулните влакна (оттук и името аденомиоза). Хистофизиологичната реакция в хетеротопния ендометриум в лутеалната фаза на цикъла рядко се наблюдава. Най-често хетеротопният ендометриум реагира на естрогени. Д. маточната шийка е по-рядка.

При рядко се наблюдават трансформации на страта в сака на ендометриозата на матката.

Ендометриозата на серозната маточна обвивка може да се наблюдава при ендометриоидни кисти на яйчниците с обширен процес на адхезия. Последното е една от характеристиките на ендометриоидните кисти на яйчниците. Съдържанието на кистите е хеморагично, шоколадово оцветено. Дебелият корпус на ендометриалната киста на яйчника е облицован с едноредов цилиндричен епител, понякога сплескан; супепителиалната свързваща тъкан на кисти е богата на стромални клетки, има псевдо-антагонистични клетки, клетъчни елементи на възпалителен инфилтрат, кръвоносни съдове, стари и свежи кръвоизливи. При ендометриозата на яйчниците, те откриват огнища на хетеротопния ендометриум, който често се характеризира с хистофизиологична реакция към лутеалната фаза на цикъла. В редки случаи се наблюдава злокачествено развитие на ендометриозата на яйчника - аденокарцином, аденоантома. При бременност в огнищата на хетеротопния ендометриум може да се наблюдава демидотална метаморфоза на стромата.

Д. Вагината и перитонеумът на джоба на Дъглас се проявяват под формата на малки гъсти нодули с малки кисти, напълнени с хеморагично съдържание.

Клиничният курс, симптомите и лечението на ендометриозата зависят от локализацията (вътрешна или външна).

Ендометриозата на матката е най-често срещана. Кардинален симптом на това е нарушение на менструалния цикъл - циклично кървене от типа на менорагия (хипер- и полименорея), метрорагия е по-рядко срещана. Тези кръвоизливи зависят от дисфункцията на яйчниците (хиперерегенезия, недостатъчност на жълтото тяло и т.н.), хиперпластични процеси в ендометриума, недостатъчна контрактилност на матката, патологични промени в стените на съдовете, честа комбинация от ендометриоза с миома, възпалителни процеси и т.н.

Вторият най-чесен симптом на ендометриозата на матката е болката, локализирана в долната част на корема и в долната част на гърба, която започва в навечерието на менструацията, нараства с появата на менструация и след това постепенно намалява. Тези болки зависят от дразненето на нервите и рецепторите на множество кръвоносни съдове в резултат на свиване на периодично набъбващите им тъкани на огнища на лезии и дразнене на перитонеума (с трета степен на нараняване).

Диагнозата на ендометриозата на матката представлява големи трудности, особено ако се комбинира с миома. Въпреки това, при изследването на анамнестични данни, гинекологични данни и динамични наблюдения на пациента, тази диагноза може да бъде направена.

Кървенето при ендометриоза е трайно, не се поддава на консервативни методи на лечение и дори повтарящото се кюретаж на маточната лигавица не е ефективно за разлика от метропатията. Матката с Е. повече от обичайните размери (както при 5-, 8-седмична бременност), повърхността му е неравномерна (с фокална лезия) или гладка (с дифузна лезия), формата е по-често асиметрична, консистенцията е неравномерна: понякога плътна, понякога по-мека част). При динамично наблюдение може да се отбележи увеличаването на матката в навечерието и по време на менструацията и с прекратяването на матката да се получат първоначалните размери.

За диагностиката на Е. прилагайте метрография след въвеждането на контрастна среда.

Диагностичната кюретаж на маточната кухина при ендометриозата не дава основание за установяване на правилната диагноза, тъй като няма промени, специфични за Е. в ендометриума на матката. Остъргването се извършва само за диференциална диагноза (субмукозен възел на миома, рак на тялото на матката и т.н.).

Лечението в ранните стадии на развитие на ендометриоза на матката е симптоматично (хемостатични средства, средства, които повишават контрактилния капацитет на матката, вазоконстриктивно, аналгетично, хормонално лечение: андрогени в първата половина на менструалния цикъл, препарати от жълто тяло през втората половина и т.н.). При отсъствие на ефект на консервативно лечение, е показана хирургична интервенция: прекомерна ампутация на матката или екстирпация. За да се избегне повторение, полу-радикалните операции (запазване на ендометриума) са противопоказани. Това е особено важно при комбинирането на Е с маточната миома. В някои случаи на по-възрастните жени се предписва рентгеново лечение; широко приложение, което не е получило, тъй като е неефективно.

Ендометриозата на яйчниците заема второ място от всички локализации на ендометриозата. Едностранното поражение е два пъти по-вероятно от двустранното. Етиология: имплантиране на ендометриални частици в резултат на ретроградно прехвърляне на кръв през епруветки от матката, хематогенни и лимфобни пътища. Огнищата на ендометриозата в яйчника са по-изразени отколкото в матката, те реагират на хормонални циклични промени.

Д. Овариите могат да бъдат с различни размери - от малки нодули до муковидни кухини, пълни с тъмна течна кръв или смола, от която произлиза името "шоколадови кисти".

По правило ендометриозата на яйчниците протича с голям адхезивен процес.

Диагнозата на яйчниците от Е. представлява големи трудности. Един от характерните симптоми е постоянната болка, която се усилва по време на менструацията. Много често има първично безплодие.

Ендометриозата на яйчниците трябва да се диференцира с възпалителни процеси, туберкулоза, истински тумори (епителни клетки на епитела), рак и др.

Изследването на анамнезата на пациента (липса на признаци на възпалителни заболявания, първична безплодие и т.н.), липсата на ефект от консервативното лечение, данните от динамичното наблюдение правят възможно изясняването на естеството на заболяването.

Хирургично лечение - отстраняване на придатъци. При двустранни лезии при по-млади жени (30-40 години) е необходимо да се извършват спестяващи операции (частична резекция на яйчниците). След такива операции с дифузно увреждане на яйчниците, са възможни рецидиви, тъй като е много трудно да се отстранят ендометриозни места.

Задната ендометриоза заема третото място сред всички локализации. С тази локализация са засегнати сакро-маточни връзки, ректално-вагинална тъкан, вагинална стена и ректума.

Етиология - поглъщане на съдържанието на ендометриоидните кисти на яйчника (това се потвърждава от честото комбиниране на задната ендометриоза с ендометриоза на яйчниците), атрезия на цервикалния канал, резки рефлексци на матката и евентуално лимфатична
и кръвта. В. П. Баскъков наблюдава директното покълване на Е. чрез дебелината на провлака от ендометриума.

Клиничен курс: основното оплакване на пациентите е болка, която може да бъде толкова силна, че да направи пациента неработоспособен.

С разпространението на ендометриозата на ректума може да има кървене, което съвпада с менструацията. Същите "менструационни" фистули могат да бъдат с поражение на вагиналните трезори.

Диагнозата не е трудна: при гинекологично изследване през задния вагинален свод зад шийката на матката, осезаеми нодули с диаметър между 0,5 и 3-4 cm (или повече), често сливащи се един с друг, с плътна консистенция, неподвижни и остро болезнени.

В случаите, когато има пролиферация на ендометриоидната тъкан върху вагиналната стена и ректума, се показват колпоскопия, сигмоидоскопия и биопсия, за да се диференцира ендометриозата от възпалителния процес и злокачествената неоплазма. При тази локализация се наблюдава по-честа злокачествена ендометриоза.

Лечението е много трудно, тъй като всички видове съвременна терапия не винаги са ефективни. Препоръчителна хормонална терапия (прогестерон 5-10 mg дневно през втората половина на менструалния цикъл в продължение на 4-6 месеца, андрогени в първата половина на менструалния цикъл), електрофореза с калиев йодид, микрослектори с 1% разтвор на калиев йодид, супозитории с екстракт от беладона, папаверин и ихтиол (VP Baskakov).

Рентгеновата терапия се показва само в напреднала възраст. Оперативното лечение (екстирзацията на матката с епруветки и ректума), препоръчано от много автори, често дава само краткосрочен ефект. Въпреки широката намеса, има пристъпи.